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姓名:罗成华 M.D., Ph.D.,FASCRS职业:知名普外及肛肠外科专家 年龄:** 位置:中国个性介绍: 北京世纪坛医院结直肠肛门外科学科带头人;美国结直肠外科学会(ASCRS)国际院士;国际肛肠外科理事会(ICCP)成员;中国医师协会肛肠专业委员会委员;原解放军结直肠外科专业委员会副主任委员;《Colorectal Disease》审稿人;《中华胃肠外科杂志》编委;《中西医结合结直肠外科学杂志》编委;《中华外科杂志》特约审稿专家;中央保健会诊专家。 曾在解放军总医院(301医院)工作20余年,2005到美国CCF结直肠肛门外科进修1年余,擅长处理普外及结直肠肛门疑难病例,发表论文70余篇,出版专著4部,合作编写专著10余部,并获得多项基金及成果奖,专业特长:1、复杂直肠尿道(直肠阴道)瘘修补;2、各种复杂肠瘘的处理;3、巨大肛管癌治疗;4、超低位保留肛门技术;5、结肠癌、直肠癌的腹腔镜微创治疗;6、顽固性便秘的治疗;7、直肠脱垂的治疗;8、痔疮的微创手术治疗;9、排便失禁的外科治疗;10、巨大腹膜后肿瘤,巨大盆腔肿瘤的外科手术治疗;11、肛旁脓肿、肛瘘的外科治疗;12、肛裂的微创化治疗;13、溃疡性结肠炎外科治疗;14、克隆氏病的外科治疗。

结直肠癌并发急性肠梗阻时的外科处理

分类:结直肠肛门癌及肿瘤 | 标签: 肿瘤  结肠  手术  梗阻  切除 
2008-04-14 10:37 阅读(?)评论(0)

结直肠癌并发急性肠梗阻时的外科处理--罗成华

   结肠梗阻多系结直肠癌的晚期并发症,发生率估计为16%,常呈隐匿性发展,突然发作,或呈渐进逐渐加重,因此可表现为急性或慢性、完全性或不完全性、进行性不能缓解或间歇性可逆特征。对于那些完全梗阻和形成疝的患者要求紧急手术,对于那些衰老的患者和APACHEⅡ评分(急、慢性健康状况评估)高的患者,仅做结肠造瘘术。

梗阻的原因可以是肿瘤增生、缩窄引起肠腔闭塞,或由于肿瘤部位的急性炎症、充血、水肿、出血、坏死而致阻塞,亦可因钡剂、果核、蔬菜、粪块造成堵塞,加上局部水肿、痉挛而导致肠腔完全阻塞。当炎症水肿消退后,堵塞松动,肠腔又恢复通畅。因为结肠梗阻形成一个闭襻性肠腔,肠腔内压力不断增高,将引起肠壁血管受压,血运障碍而导致缺血、坏死和穿孔。在结肠中,盲肠是肠壁最薄的部分,也是最易发生缺血穿孔的部位。在癌肿局部也可因肿瘤浸润肠壁使之变脆,当肠腔内压力增高时可破溃。所以不论梗阻原因为何,一旦发生,均应按急症对待和处理。

鉴于绝大多数梗阻的发生是晚期癌肿不可避免的结果之一,这些患者常伴长期慢性消耗、贫血,长期摄入减少;加上梗阻后水、电解质紊乱,多数患者全身情况较差;而不少患者系老年,常伴各种并发症,因而急诊手术病死率较高。为此,术前务必积极支持、准备,尽可能有效地改善全身情况,以提高患者对手术的耐受性,使急诊手术得以顺利完成。为避免闭合肠襻过度扩张而致穿孔,手术前的准备时间必须缩短,具体可视梗阻程度和患者情况而定。术前准备和支持应包括有效的胃肠减压、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调、快速补充容量、纠正低蛋白和贫血,并给予抗生素特别是抗厌氧菌药物,对心功能不全的患者予以适当处理。通过术前积极准备,手术病死率可望明显降低。文献报道结肠梗阻的手术病死率在18%~38%,一组报道338例结直肠癌并发肠梗阻的手术病死率为11.0%,急诊一期切除的手术病死率3.8%,而结肠造口减压组的手术死亡率为26.5%,表明导致手术死亡率高的主要原因为晚期癌肿本身。

在手术处理上,视患者的具体情况有几种不同的选择:对全身情况良好,局部解剖条件许可的患者应争取做一期肿瘤切除术,不论是否符合做保肛手术的条件,原则上不宜一期吻合。如果近端结肠腔在术中能彻底灌洗清洁,那么一期吻合后近端结肠应做暂时性造口,以保证愈合,防止吻合口漏,二期关闭造口。对于患者全身情况很差,无法耐受一期肿瘤切除手术,或局部肿瘤太大切除有困难者,可先做横结肠襻式造口减压,术后在积极全身支持治疗的同时,辅以区域化疗或放疗,在患者全身情况改善和局部肿瘤缩小后,行二期肿瘤切除术。如急诊手术探查发现腹腔广泛转移,肿瘤无切除可能者,横结肠造口是唯一可供选用的术式,术后也不宜考虑放疗,至于是否可行化疗亦应视患者具体情况而定。

年轻的患者全身情况较好,更能耐受一些潜在的并发症,早期切除术后,他们很有可能获得长期的生存。而对于一些年老的或有慢性病的人群,既使是简单的手术过程也和高死亡率相关。尽管术前的准备方法和麻醉的改善,但那些结直肠梗阻的老年患者合并的急、慢性病常常限制治疗的充分实施,而仅行粪便改道或局限性切除加粪便改道。

肿瘤的大小也是影响手术治疗的一个重要因素。那些不能被切除的肿瘤性梗阻仅能通过粪便改道来解除。结肠短路行内改道术时必须考虑吻合后发生漏的风险和再次肠造瘘作外改道的机率。肿瘤广泛转移的患者生存时间短,术后早期就需化疗者,不宜行广泛的手术,以避免术后恢复时间过长。

在肿瘤治疗性切除可能的情况下,病变的部位决定了切除的范围和一期吻合的方式。例如:右半结肠癌常规切除后多行回-结肠吻合,而左半结肠梗阻则有一系列的方法,风险和益处共存。在过去30年里,远端梗阻的手术方式已由以下的3个阶段措施:即近端粪便改道、切除癌肿并吻合、其后改道口的闭合,转变为目前更积极的一期切除吻合。这种转变的一个重要原因是,经观察多阶段的切除并不能改善生存,而却增加了手术的并发症率和死亡率。一项大规模的前瞻性研究也强调了这个问题,英国《大肠癌》显示立即切除至少和多期手术的安全性是一样的,这个发现也被其他的研究证实。目前大多数遇到类似问题的医师在碰到左半结肠癌时施行的是一期切除吻合。

一期吻合虽然愈来愈受推崇,但其应用还取决于其他一些因素,如治疗所需特殊技术及医生的经验。同时存在其他肿瘤时我们考虑行结肠次全切除,但通常余下结直肠的状况都未知。对于梗阻引起肠管严重损伤的患者,将肠管切除到正常部位和/或粪便改道是明智的选择,这是由于在这些情况下,任何吻合的尝试都有较高失败的风险。同样,虽然在实验中有感染存在的情况下吻合口一样能愈合,但临床上一致主张粪漏或腹膜炎存在时应行粪便改道术而不行一期吻合术。

 一、结直肠肿瘤梗阻术中消化道重建处理

 (一)改道

 1.单纯改道  不论左半结肠癌引起的梗阻一期切除的趋势有多么积极,单纯改道仍是某些患者的一项有用的技术。以改道作为最初的治疗适用于严重病情不能耐受全身麻醉者。本术式其他的适应证是局部浸润性,无法切除的肿瘤或直肠癌梗阻。

当一些经验较少的医师处理衰弱的患者时,近端肠襻造瘘可能是一个有效并易于完成的治疗。以此将急诊手术创伤减少到最小的程度可能是救命的,但这个选择应以不增加今后多期手术的并发症率和死亡率为前提。对于结肠脾曲或左半结肠有不可能切除的梗阻时,外改道可能是惟一的选择,近端改道可给患者一段安全的时间来进行肠道准备和其他治疗。然而,如果肠缺血、穿孔或腹膜炎存在,则不论手术风险多大,都不应该考虑单纯改道,由于败血症的风险大,故切除这段肠段是必须的。

2.改道的技术  近端改道技术包括:①置管行造瘘术;②右侧肠曲或经梗阻部位近端造瘘;③经盲肠乙状结肠吻合建立内部短路通道。应强调的是由于这些患者的梗阻仍存在,这三种技术都是将肠内容由近端引到体外或梗阻远端。由于回盲瓣的功能,回肠造瘘对于结直肠的梗阻是不可靠的。

3.盲肠造口术  盲肠造口术可通过将盲肠固定在右下腹的皮肤上完成,但这一方法更多的是通过腹壁置管到盲肠。这些管子一端有一球状或蘑菇状头放于盲肠腔内。对于选择好的患者,这项操作甚至可在局麻下通过肌层,右下腹膜外切口完成,但也有需要剖腹术者。导管通过腹壁和邻近的回肠,并部分被腹膜包绕后进入盲肠。生理盐水的不断冲洗和造瘘口的虹吸重力可防止粪便阻塞管子。

 (二)一期切除吻合

 一期切除吻合术多在病情稳定后进行,结肠部分切除术和次全切除术均可选择此种消化道重建方式。这是因为:①无症状结肠癌肠梗阻前,触诊和术前检查很少见结肠损害;②回肠与无梗阻的远端结肠粗细相近,吻合是较容易的;③在吻合术中,若仔细操作,粪便污染情况已较少。然而,年龄大的患者应选部分切除术,较次全切除合适。当发生肠梗阻或未能做结肠清洁时,还是应先采取保护性回肠造瘘术或结肠造瘘术。

对拟行急诊一期肿瘤切除者,如肿瘤切除后可再行吻合、保留肛门,在肿瘤游离并断离后,应将肿瘤肠段放入一无菌塑料袋中,在肿瘤近端切口,充分排空肠内容物,然后自阑尾根部插入Foley导管至盲肠,气囊充气,导管则与阑尾扎紧,自导管内灌入生理盐水3000ml,最后1000ml中加入卡那霉素1g(或庆大霉素16万u,和0.5%甲硝唑200ml,将近段结肠清洗干净,并将肠腔内灌洗液全部排空。这样经术中肠道清洗准备,可为一期吻合创造有利的条件。导管拔除后,阑尾切除,残端常规双重单纯结扎。为确保安全,尽管术中肠道灌洗清洁满意,一期吻合病例仍以加做近端横结肠造口为宜。对需做一期腹会阴切除的病例,为减少术中污染,应先断离直肠上端或乙状结肠,将近端结肠提至腹腔外,让肠内容物排入塑料袋内,充分排空,以防结肠造口后大量粪便排出而污染切口。

 二、不同部位肠梗阻的处理

 (一)近端结肠梗阻

  右半结肠梗阻,即便是术前未进行肠道准备,小肠有明显扩张,也可一期切除病灶吻合。此外,还可根据情况行回肠造口术。

  肠道-肠道短路吻合术对于肿瘤并发完全梗阻或不全梗阻,而无法切除的患者不失为一种安全的术式。为了建立安全的短路,肠吻合处应距肿瘤上下缘至少20cm,如果可能的话吻合口应远离肿瘤可能种植转移的区域。结肠-结肠吻合是最理想的术式,可以保留尽可能多的肠管,并且可以有效地缓解术后出现的腹泻。对于右半结肠病变可以行回肠-结肠吻合术,但是如果全结肠都有可能出现肿瘤复发,则建议行回肠-直肠或回肠乙状结肠短路手术。

  结肠造口或回肠造口可被绕过病变区域进行短路吻合替代,在内短路可行的情况下,尽量不要行单纯造瘘术。如果在梗阻的部位行造瘘术,那么应建立环行回路或者造瘘口远端同时外露。如果远端是闭合的梗阻有可能引起肠穿孔,如果需行永久造瘘时建议加行回肠-横结肠侧侧吻合。不提倡行盲肠造口术,这种手术操作较复杂,而且疗效并不让人满意。

 (二)左半(远端)结肠梗阻

  当肿瘤引起左半结肠梗阻时,是选择一期切除还是选择造瘘术后二期切除,对于外科医生来说是比较困难的。症状及辅助检查的细微差别会使外科医生做出截然相反的决定。例如,对于手术风险较大的病人,盲肠造口术被认为是一种比较保守的术式。尽管这种术式易成功,但是不宜常规引流粪便。如果肠梗阻的病人可通过灌肠或内镜的方法进行减压,可给外科医生留出时间进行肠道准备,则一期切除吻合的可能性较大。

  对于恶性肿瘤引起的结肠梗阻,可使用一种肠内置支架暂时缓解梗阻,或者永久性置入。这种肠内置支架是由可自行扩张的金属制成,直径20mm,长80mm,呈圆柱状,可在X线引导下通过内镜放置。关于这种装置的临床应用目前已有一些报道。西班牙的Tejero等总结的病例最多,38例因结肠癌引起左半结肠梗阻的病人接受了这种治疗,35例症状得到缓解(92%),其中13例永久性置入,接近2/3的患者行手术切除获得了成功。鉴别梗阻是完全性还是部分性十分重要,如果患者有持续性的肠蠕动和排便,或者立位腹平片示梗阻远端有气体,则意味着是不完全性梗阻,反之,如果患者数小时没有排便并且立位腹平片梗阻远端无气体,则意味着是完全性肠梗阻,行剖腹探查术时,应根据梗阻近端肠管扩张的情况来选择不同的手术方式。

  如果梗阻近端肠管呈中度扩张,病变可以切除而不必扩大切除肠段范围时(如乙状结肠癌),一期切除吻合是可行的。首先应切除病灶,以便获得确切的病理结果,然后再行肠吻合术。如果无法行一期切除,那么就应行近端结肠造口术,以待二期切除。对于肠道未能充分准备,结肠扩张的患者不宜采用一期切除吻合,否则会引起术后并发症的增多。Phillips等的研究表明,对于左半结肠梗阻而行一期切除吻合,术后吻合口漏的发生率较高(18%)。另有一些报道指出行一期切除吻合术的手术死亡率为12%,伤口感染的发生率为40%。Almeida等报道行单纯盲肠造口术的死亡率为10%,感染发生率为30%,行次全切除加盲肠造瘘术的死亡率为9%,感染发生率仅为18%。

  二期切除再吻合(例如乙状结肠造口术后)是一种安全的,可被采用的术式。值得注意的是,扩张的造瘘口(特别是乙状结肠造瘘口)术后会出现回缩现象,所以行造瘘术时,应保留足够的结肠长度以防止出现这种情况。当左半结肠梗阻近端肠管高度扩张,以至于禁忌一期切除,或者切除时需要广泛分离(如果病变位于结肠脾曲、降结肠上段或横结肠远端),在这两种情况下,应考虑行圈套或横断性结肠造口术。10天至2周以后,再行二期切除。造瘘口可以不闭合或闭合,也可以同时切除,但是后两种方法的伤口感染发生率会增加,我们不主张在行吻合术的同时关闭造瘘口。结肠-结肠吻合危险更大,结肠造瘘口应至少在6周后再关闭。

  Salim提出一种经皮穿刺减压以及通过盲肠造瘘灌洗的方法,以用于术前准备。这种方法与治疗Ogilvie综合征的通过结肠镜行盲肠造瘘的方法不同。对于结肠梗阻的患者,结肠镜是无法通过的,这种方法的危险性很大,有可能在梗阻的基础上引起结肠穿孔。

  近期的一些文献报道了许多用于一期切除吻合术的肠道准备的方法。这些方法对于直肠癌合并梗阻是适用的,同时对左半结肠病变也是可选择的方法。可在肿瘤切除之前或之后,通过开放的肠道,盲肠造瘘处或者阑尾造瘘处进行肠道的灌洗,灌洗的方向可以顺行也可以逆行,吻合口漏的发生率在5-7%之间。但也有一些研究显示吻合口漏发生率在10-14%之间,死亡率最高的达到17%。苏格兰的SCOTIA研究小组前瞻性随机比较了左半结肠癌合并梗阻者结肠次全切除术与术中洗肠并行一期切除,手术死亡率及并发症率无显著性差异,但是术后4个月时,行结肠次全切除组多未恢复正常。作者提出对于合并左半结肠不全梗阻的结肠癌,术中洗肠并行乙状结肠一期切除是一种理想的术式。Tan等报道其手术死亡率为13%,伤口感染率为30%。目前已有一些简化操作的改进措施。包括在盲肠部置入一根导管(至少需要切开肠壁)慢慢地灌注数升生理盐水,然后在另一侧通过一广口的导管排泄(建议将肠内容物收集在袋内,以免污染手术室的地面)。

(三)梗阻性直肠癌

  一些直肠癌在晚期会出现完全性梗阻。此时可采用直肠癌治疗上的一些新观念,总的原则是应该做手术以给病人最好的治愈机会。

1)先行减压性结肠造口术,随后进行肠道术前准备和二期切除并恢复肠道的连续性。

2)采用Hartmann梗阻癌切除,随后再恢复肠道连续性,通过使用新的订合设备可能使吻合更容易些。

3)在手术台上行结肠内部灌洗,紧接着行一期切除吻合术。有人报道使用这种技术效果很好。

4)全结肠切除回直肠吻合术,该方法适用于结肠病损严重者,且可以使吻合更容易。而且该手术切除降低了癌复发的危险。

既使直肠癌梗阻同时发现有局限性转移,都应进行手术以期获得盆腔的局部治愈。可以做减压性结肠造口术或襻式回肠造口术,再外照射(4500cGy)进行5周以上,然后等待6-7周,再进行直肠癌切除和转流性造口的还纳关闭。对于那些有梗阻或穿孔的复发直肠癌病人,由于以前手术的原因,小肠会固定在盆腔,我们建议按复发性直肠癌的同一原则处理。

 三、结肠癌合并不全梗阻所致的结肠炎的处理

  结肠癌合并不全梗阻所致的非特异性的溃疡性结肠炎并不常见,应与出现恶变的特异性溃疡性结肠炎在临床表现及病理方面鉴别。这种非特异性的结肠炎常出现在肿瘤的近端,其远端肠管是正常的。几乎所有的文献都报道在结肠炎病变与肿瘤之间有一段正常粘膜分隔。病理表现轻重不一,病变可以累及肠壁全层伴出血坏死或仅有粘膜层溃疡形成。

  这种结肠炎常在切除结肠癌的同时才被发现。尽管术中可观察到近端肠管的情况,但是仍常需打开肠腔,以便观察肠腔内的炎症情况。切除范围不仅取决于肿瘤,同时也取决于炎症的范围。

 四、恶性肿瘤致结直肠梗阻治疗后的存活

  恶性肿瘤所致结直肠梗阻急诊手术后的五年生存状况要比择期手术的患者差。此类患者不论是姑息手术还是根治术,死亡率都在7%-23%,死亡者一半以上是和败血症有关。和死亡率增加有关的术前因素有患者年龄、心血管疾病、营养差、体质下降、穿孔及败血症。择期手术的死亡率是5%-7%。文献报道仅有50%-70%梗阻的患者可手术治愈,比无梗阻的患者少20%。对有些可行根治切除的患者,研究显示其长期存活率与是否有梗阻无关。然而,很多报告显示梗阻对五年存活率始终有负面影响,梗阻患者的五年存活率是30%-55%,而无梗阻的则为50%-75%。多因素分析显示,梗阻性结直肠癌生存率低的原因,除与手术死亡率高及原发病较重有关外,梗阻患者的肿瘤病变可能在生物学上更具侵袭性、更易穿透肠壁、出现转移和复发,所以,在出现梗阻和转移前及早发现病变,是结直肠癌患者获得较好预后的关键。

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